新疆伊宁县

2019年医保政策汇编
2019-09-21   医保局

一、城乡居民基本医疗保险政策

(一)参保范围

除城镇职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民,包括在校(含幼儿园)学生、新生儿、贫困人口,以及统筹地区取得居住证的常住人口等特殊群体。

(二)缴费时间及缴费标准

每年的9月1日至12月31日(新生儿及未出生的新生儿缴费不受时间限制,缴费到帐后发生的费用纳入报销范围);2020年每人每年810元(个人缴费290元、财政补助520元)。待遇享受有效期为次年的1月1日-12月31日。

(三)缴费方式及所需资料

首次参保所需资料:户口本或身份证复印件1份;未出生的新生儿(胎儿)参加城乡居民医保,需提供母亲身份证、户口本复印件各1份,预产期证明。

缴费方式:税务部门通过移动POS机、微信小程序“小招办社保”、柜台缴费、网上缴费、银行卡代扣等方式。

(四)住院报销

医院

起付线

支付比例

未按规定逐级转院或者在非定点医疗机构就医的

乡镇级

200元

90%

相应级别降低20%

县市级

400元

80%

州级

600元

60%

自治区及以上

600元

50%

(五)普通门诊报销

普通门诊就医,只限乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室,单次门诊乡镇卫生院支付封顶额为30元(含一般诊疗费),年度限额500元,村级单次门诊支付封顶额为20元(含一般诊疗费),年度限额300元。农业户籍参保人员可在村卫生室就诊。

(六)大病报销

参保居民住院发生的医疗费用由城乡居民基本医疗保险支付后,个人负担的目录内费用超过大病保险起付线的,按照大病保险待遇支付。

起付标准:大病保险的起付标准为1.5万元。

支付比例:个人负担的目录内费用由大病保险资金按比例支付,上不封顶。1.5万元-5万元(含5万元),支付比例为65%;5万元-10万元(含10万元),支付比例为75%;10万元以上的,支付比例为85%。

(七)慢性病

1.申报材料:本人1寸免冠照片1张,身份证正反面、社保卡正面复印在一张A4纸上,近两年全套病历一份,

2.申报流程:持以上材料交所在乡镇卫生院统一受理审核。乡镇卫生院将审核通过的材料报县中医院或县人民医院专家组鉴定;县中医院或县人民医院将鉴定通过的全套材料统一报县医保局柜台于15个工作日内制卡完毕,由各乡镇卫生院领卡发放。

3.慢性病病种及报销

城乡居民基本医疗门诊慢性病病种分为两类18个病种。

一般慢性病13种:糖尿病、高血压(2期级以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、冠心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、肝硬化、普通肺结核病、精神分裂症、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病。一般慢性病费用由门诊统筹资金按照40%比例支付,统筹最高支付限额2000元。

特殊慢性病5种:恶性肿瘤门诊放化疗(含白血病)、血友病、肾功能衰竭、耐多药肺结核、苯丙酮尿症;门诊医药费用按照60%的比例支付,不设限额。

(八)转诊转院

参保患者到县级医院住院无需开转院证明。到州级医疗机构就诊住院需到县人民医院或县中医院开具转院证;到自治区医疗机构就诊住院需逐级从县级医院和州级医疗机构(州友谊医院、新华医院、州中医医院)开具转院证;无需到医保局备案。复诊患者携带前次转院证明的复印件、出院小结到参保所在地医疗保障局开具转院证。因急诊挂120当日急救抢救、重症监护和急诊手术治疗的,到参保所在地医疗保障局开具转院证。

未按规定办理转诊手续就医所发生的医疗费用在同级比例基础上下浮20%报销。

二、伊宁县跨省异地就医直接结算政策

(一)跨省异地就医直接结算:是指参保人在本省(参保地)以外的省,直辖市、自治区定点医疗机构,持加载金融功能的社会保障卡直接就医结算。参保人跨省异地住院就医时,只需按照参保地政策规定支付由个人支付的费用,其他费用由就医地定点医院与当地医疗保险经办机构结算。全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行。

(二)跨省异地就医直接结算待遇政策

1.实现跨省异地就医直接结算的是住院医疗费用,门诊医疗费用暂时还不能跨省直接结算。

2.住院费用结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理,”就医地目录就是参保人员跨省就医时执行就医地的目录,包括基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和服务设施标准,参保地政策就是参保人员跨省异地就医执行参保地的支付比例、起付线、最高支付限额等。

(三)跨省异地就医直接结算对象

1.异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2.异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

3.常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

4.异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。

请提醒:参保人员取消或变更登记业务时间为6个月以上。

(四)实现跨省异地就医直接结算具备条件

办理跨省异地就医备案登记手续。已领取加载金融功能的社会保障卡,并可以正常使用。

异地就医信息查询网址:http://sil2333.gov.cn

伊宁县医保局电话备案:0999-4026090

三、医疗保障扶贫政策解读

(一)面向对象:特困供养人员、建档立卡贫困人员、城乡低保对象。

(二)缴费标准:2020年城乡居民基本医疗保险中,对特困供养人员个人缴费给予全额资助,资助每人每年290元;对建档立卡贫困人员、城乡低保对象原则上不超过缴费标准的40%,资助每人每年116元。

(三)报销比例:

基本医疗报销:参加城乡居民基本医疗保险的贫困人员(建档立卡贫困人员、低保人员、特困人员)住院,在县级以上医疗机构住院报销比例提高5个百分点,即县级住院比例提高至85%,州级住院报销比例提高至65%,自治区及疆外报销比例提高至55%,取消住院封顶线。

大病救助:贫困人员大病保险起付标准降低至50%(参保人员大病住院起付标准由1.5万元降至7500元);各分段比例提高5个百分点,即:医疗费用7500元—5万元(含5万元),报销比例为70%;医疗费用5万元—10万元(含10万元)的,报销比例为80%;10万元以上,报销比例为90%。

医疗救助:

1.一般疾病住院救助。对救助对象中的特困供养人员给予全额救助;对于低保对象、建档立卡贫困人员、低收入救助对象和因伤因病致残致贫救助对象按照以下比例救助:乡镇级医疗机构救助比例80%,县市级医疗机救助比例70%,州级医疗机救助比例60%,自治区及以上医疗机救助比例60%,年度封顶额1.5万元。

2.重特大疾病住院救助:低保对象救助比例在一般疾病救助比例基础上提高10%,救助封顶线提高至2.5万元;建档立卡贫困人员救助比例在一般疾病救助比例基础上提高5%,救助封顶线提高至2万元。

3.门诊慢性病救助:对于患慢性病(糖尿病、高血压、脑梗、精神病、肺结核等)需要长期服药或患重大疾病(恶性肿瘤、肾衰竭、艾滋病等)需要长期门诊治疗的救助对象,给予门诊每年每人不超过500元的救助。

伊宁县医疗保障局

2019年9月21日

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