2025年，县医疗保障局深入贯彻落实党中央、国务院关于优化营商环境的重大决策部署及自治区、州县工作要求，以规范涉企行政执法行为、守护医保基金安全、赋能企业高质量发展为核心，构建“制度引领、智慧监管、柔性执法、服务增效”四位一体工作体系，扎实开展涉企行政执法专项行动，取得显著成效。现将全年工作情况总结如下：

一、强化组织保障，夯实专项行动基础

（一）高位统筹部署。局党组高度重视专项行动，将其纳入年度重点工作，多次召开专题会议传达学习上级精神，研究制定《医疗保障局2025年度涉企行政执法专项行动实施方案》，明确重点任务、实施步骤和责任分工。成立由局长任组长，分管副局长任副组长，各相关股室及下属单位负责人为成员的工作专班，实行“周调度、月通报、季总结”工作机制，确保各项举措落地见效。

⠼/span>（二）健全制度体系。严格依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，完善涉企行政执法制度体系。落实“企业安静期”制度，将每月1—20日设为定点医药企业“安静期”，除特殊情形外不开展行政检查，减少执法扰企。推行行政执法“入企扫码”和“双随机、一公开”制度，规范检查流程，提高监管透明度与规范性。

（三）提升执法能力。组建局法治人才库，选拔业务骨干、法律顾问等专业力量，每季度开展执法业务培训和案例研讨，重点培训医保基金监管、行政处罚程序、柔性执法技巧等内容。全年组织集中培训4次，参训执法人员17余人次，开展案卷评查2次，评查案件13件，有效提升执法人员依法办案、规范执法的能力水平。

二、聚焦重点任务，提升执法监管质效

（一）开展多维度排查整治

1、自查自纠全覆盖。组织全县57家定点医药对照医保基金使用、药品耗材采购、政策执行等重点领域，开展违法违规问题自查自纠，设置自查整改窗口期，引导企业主动整改。全年定点药店自查发现并退回违规医保基金3.96万元，整改完成率100%。

2、专项检查精准化。针对血透、康复理疗等高频违规领域及药品集中带量采购政策落实情况，开展专项检查3次，排查定点医疗机构34家、零售药店57家，查处超标准收费、重复收费、串换诊疗项目等违规行为23起，追回违规基金198.75万元。

3、联合执法强合力。联合公安、卫健、市场监管等部门开展联合执法行动2次，重点打击空刷医保卡、进销存不符、将养生保健品串换为医保药品结算等严重违规行为，暂停医保协议4家，限期整改12家，形成监管合力。

（二）创新智慧监管模式

依托医保大数据监管平台，推进“非接触式”监管数字化转型，运用大数据分析、视频监控等技术开展远程监管，扩大“智慧远程监管”“无感监管”应用范围。全年通过大数据筛查推送疑点线索5722条，涉及违规基金6.53万元，构建“疑点推送—问题申诉—复核认定”的工作闭环，实现监管效能与企业便利度双提升。

（三）推行包容审慎监管

建立“自查整改期、首违警示制、分级处罚制”的“三阶式”柔性执法机制。对自查整改到位并主动退回违规基金的企业免予行政处罚；对首次发生且未造成基金损失的轻微违规行为；对严重违规行为依法依规分级处罚，杜绝乱罚款、过度处罚等问题。实施医保支付资格轻度违规修复制度，对5名违规从业人员实行“驾照式”记分管理，保障定点药店正常经营秩序。

⠼fontface="黑体">三、坚持执法为民，优化医保营商环境

（一）深化执法服务融合。推行“执法+宣传+指导”模式，执法人员在检查过程中同步开展医保政策宣讲，发放宣传手册5000余份，现场解答药店疑问130余个。设立“涉企医保服务岗”，开通政策咨询热线，建立涉企诉求快速响应机制，全年受理药店诉求和疑难问题26件，办结率100%，平均办理时限压缩至3个工作日。

（二）推进阳光执法公开。实施“阳光执法”工程，通过伊宁县人民政府网和伊宁县零距离等网络平台，公开行政执法主体、权限、依据、执法检查计划、标准程序、处理结果及投诉举报渠道，召开民营医院和定点零售药店座谈会3次，收集意见建议6条，将合理建议纳入执法优化措施，拓宽社会监督渠道。

⠼/span>（三）落实惠企政策红利。优化“两定机构”准入服务，实现准入评审“不见面办理”，放宽名称变更、地址迁移等事项办理条件，全年新增定点药店1家，变更登记事项2件，均实现“一次不跑”或“最多跑一次”。

⠼fontface="黑体">四、存在的问题

⠼fontface="方正楷体简体">（一）执法力量有待加强。专职执法人员数量不足，部分执法人员为兼职，专业法律知识和执法经验欠缺，应对复杂违规案件的能力有待提升。

（二）企业合规意识不均衡。部分小型民营医疗机构和零售药店对医保政策学习不够深入，合规经营意识薄弱，零星违规行为时有发生。

（三）智慧监管深度不足。大数据监管平台对部分隐蔽性违规行为的识别精准度有待提高，跨部门数据共享机制尚未完全建立，监管合力仍需强化。

五、下一步工作计划

（一）健全长效监管机制。持续完善涉企行政执法制度体系，优化“双随机、一公开”监管、联合执法、智慧监管等工作机制，将专项行动中的有效做法固化为常态化制度，推动执法监管规范化、长效化。

（二）强化执法能力建设。充实专职执法队伍力量，招录专业法律、医保管理人才，常态化开展执法业务培训和案例交流，邀请法律顾问参与复杂案件审理，提升执法队伍专业化水平。

（三）深化营商环境优化。加大医保政策宣传培训力度，针对定点药店和民营医院开展专题政策宣讲，提高医药机构合规经营意识。进一步拓展智慧监管应用场景，深化跨部门数据共享，提升监管精准度。持续优化涉企服务，畅通诉求沟通渠道，推行更多惠企便民举措，助力打造法治化、便利化的医保营商环境，为县域经济社会高质量发展贡献医保力量。

伊宁县医疗保障局

2025年12月15日