伊宁县医疗保障行政执法文书格式-新疆伊宁县人民政府网

案件来源	□举报投诉 □上级交办 □其他机关移送 □日常监督检查 □其他
检查对象	个人	姓名	身份证号码
	单位	名称	法定代表人
		统一社会信用代码
	住址/ 住所		联系电话
检查时间
检查内容
检查依据
承办机构意见	承办机构负责人签名：年月日
主管机关意见	机关负责人签名：年月日

伊宁县医疗保障局案件来源登记表

登记号：

登记时间		年月日时分
来源分类		□监督检查 □投诉举报 □上级机关交办 □司法机关或其他行政机关移送 □舆情分析 □其他
案源提供人	检查人员	姓名	所属单位
		姓名	所属单位
	移送交办单位	名称	联系人
		联系电话	联系地址
	其他情况
案源登记内容		登记人签名：年月日
案源处理意见		执法部门负责人签名：年月日
备注

注：可根据不同案件来源后附相关材料清单。

伊宁县医疗保障局立案（不予立案）审批表

当事人	单位		名称
			统一社会信用代码		法定代表人（负责人）
	个人		姓名		身份证号码
	住所或住址
	联系电话
案件来源				案源登记日期		年月日
核查情况及立案（不予立案）理由		案由：主要事实：立案（不予立案）的依据：核查人员：年月日
执法部门负责人意见		□同意立案，建议本案由、承办 □同意不予立案 □ 执法部门负责人：年月日
机关负责人意见		机关负责人：年月日

伊宁县医疗保障局立案通知书

医保立通字〔20××〕第号

经初步调查，你（单位）的行为涉嫌违反了的规定，本机关决定对你（单位）立案调查，立案号：。调查终结后，本机关将依法作出处理。

依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条的规定，作为本案当事人，你（单位）有义务如实回答本机关的询问，并协助本机关依法开展调查或者检查，不得阻挠。

依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，作为本案当事人，你（单位）有权进行陈述和申辩。在本机关调查期间，你（单位）可以提出你的事实、理由或者证据。本机关将对你（单位）提出的意见进行复核；你（单位）提出的事实、理由或者证据成立的，本机关将予以采纳。特此通知。

伊宁县医疗保障局

（公章）

年月日

（本文书一式份，一份随卷归档，一份交当事人，一份本机关留存，

。）

伊宁县医疗保障局不予立案告知书

医保不立告字〔20××〕第号

：

□经查，你机关于年月日向本机关交办/移送的

一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：

□经查，你于年月日向本机关投诉/举报的

一案/案件线索不符合立案条件，具体情形如下：

□不属于本机关的管辖范围；

□超过行政处罚追诉时效；

□案件线索涉及的行为不构成违法；

□移送案件已经处理过的；

□其他。

依据规定，本机关决定，不予立案。

特此告知。

伊宁县医疗保障局

（公章）

年月日

（本文书一式三份，一份送达上级交办机关或移送机关或投诉举报人，一份随卷归档，一份本机关留存。）

伊宁县医疗保障局送达地址确认书

医保送确字〔20××〕第号

案由				立案号
受送达人填写送达地址确认书的告知事项	1．为便于受送达人及时收到法律文书，保证执法程序顺利进行，受送达人应当如实提供确切的送达地址； 2．受送达人可自愿选择是否同意使用电子邮件、传真等电子送达方式。 3．确认的送达地址适用于各个行政执法阶段，包括调查、处理、执行； 4．处理期间如果送达地址有变更，应当及时告知变更后的送达地址；受送达人未及时告知的，以其确认的地址为送达地址； 5．因受送达人拒不提供送达地址、提供虚假地址或者提供送达地址不准确、送达地址变更未及时告知医疗保障部门、受送达人拒绝签收，导致相关法律文书未能被受送达人实际接收，直接送达的，该文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达的，该文书被退回之日为送达之日。
受送达人	姓名（名称）
	送达地址
	联系电话
	电子送达	□同意	手机号码（接收短信提醒）：
			请选择具体的电子送达方式： □电子邮件，邮箱地址为： □传真，传真号码为：
		□不同意
受送达人对自己送达地址的确认	我已经知悉上述告知事项，并保证上述送达地址是准确、有效的，并愿意承担相应的法律后果。受送达人签名、盖章或捺指印：年月日
执法人员签名	年月日
备注

伊宁县医疗保障局

询问笔录

时间：年月日时分至年月日时分

询问地点：

被询问人：性别：身份证号码：

工作单位：联系电话：

住址：

询问人：、记录人：

执法人员表明身份、出示证件及被询问人确认的记录：执法人员（问）：我们是医疗保障局的行政执法人员、，这是我们的执法证，编号、，请过目确认：。

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。全部询问将记入书面询问笔录。如作虚假陈述的，将视情节轻重承担相应的法律责任，是否清楚？如果你认为调查人与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你有权对本次调查询问提出陈述、申辩。

请确认：

询问内容：

被询问人签名：年月日

询问人签名：年月日

记录人签名：年月日

第页共页

被询问人签名：年月日

询问人签名：年月日

记录人签名：年月日

第页共页

被询问人阅读确认意见：

被询问人签名：年月日

询问人签名：年月日

记录人签名：年月日

第页共页

伊宁县医疗保障局

现场检查通知书

医保检通字〔20××〕第号

：

根据规定，兹指派下列人员于年月日，对你（单位）进行检查，检查范围和内容主要是

，请予积极配合，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。

如果你（单位）认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。

检查组组长及其执法证号：

检查组成员及其执法证号：

联系人：联系电话：

特此通知。

伊宁县医疗保障局（公章）

年月日

被检查人（签字或盖章）：年月日

联系人：联系电话：

（本文书一式三份，一份送达被检查人，一份承办机构留存，一份随卷归档。

伊宁县医疗保障局

检查笔录

时间：年月日时分至年月日时分

检查地点：

被检查人姓名或名称：

被检查人身份证号或统一社会信用代码：

联系电话：

见证人姓名：联系电话：

见证人身份证号码：

执法人员表明身份、出示证件及被检查人确认的记录：执法人员（问）：我们是医疗保障局的行政执法人员、，这是我们的执法证，编号、，请过目确认：。

今天我们依法进行检查并了解有关情况，你（单位）应当配合检查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。

你（单位）有权对本次检查提出陈述、申辩。被检查人的陈述、申辩意见：

检查情况：

被检查人签名：年月日

检查人签名：年月日

记录人签名：年月日

见证人签名：年月日

第页共页

被检查人签名：年月日

检查人签名：年月日

记录人签名：年月日

见证人签名：年月日

第页共页

被检查人阅读确认意见：

见证人阅读确认意见：

被检查人签名：年月日

检查人签名：年月日

记录人签名：年月日

见证人签名：年月日

第页共页

伊宁县医疗保障局

案件处理审批表

申请事项
案源
案由
当事人	个人	姓名	身份证号码
	单位	名称
		法定代表人（负责人）	统一社会信用代码
	联系地址		电话
简要案情、申请理由和拟做出决定内容		调查人员签名：年月日
承办机构负责人意见		承办机构负责人签名：年月日
法制机构审核意见		法制机构负责人签名：年月日
机关负责人审批意见		机关负责人签名：年月日

☆授权委托书

委托人姓名或名称：

身份证号码或统一社会信用代码：

（委托人为单位）法定代表人（负责人）：

联系电话：住址（住所）：

被委托人姓名：

身份证号码：

联系电话：住址：

委托人因一案/一事，现委托作为代理人办理如下事项：

□代理委托人接受调查；

□代理委托人接受约谈；

□代理委托人申请回避、进行陈述申辩、申请听证等；

□代理委托人提交相关材料、签收法律文书等；

□代理委托人退回医保基金、缴纳罚款等；

□代理委托人办理的其他相关事宜。

□其他

委托期限：从本文书生效之日起到一案/一事终结之日止。

对被委托人在办理上述事项过程中陈述、申辩的内容以及所签署的文件,本人（本单位）均予以认可,并承担相应的法律责任。

委托人（签字）：

（单位公章）

年月日

伊宁县医疗保障局

证据清单

编号	证据名称	证据类别	取证时间及地点	调查人员

第页共页

编号	证据名称	证据类别	取证时间及地点	调查人员

第页共页

伊宁县医疗保障局

调查终结报告

案由：立案号：

调查人员：

调查时间：自年月日至年月　日

当事人姓名或名称（单位）：

当事人身份证号或统一社会信用代码（单位）：

当事人住址或住所（单位）：

（当事人为单位时）法定代表人（负责人）：

案件由来及调查经过：

。

违法事实：

。

主要证据及证明事项：

。

当事人陈述申辩意见：

。

争议要点：

。

从轻、减轻处罚的理由：

。

处罚依据及处罚建议：当事人上述行为违反了/构成了

的规定/所指的违法行为，依据

的规定，应当予以

处罚。

调查人员（签名）：

承办机构（部门、科室）负责人签名：

年月日

伊宁县医疗保障局

☆案件集体讨论记录

案件名称：

讨论时间：年月日时分至时分

讨论地点：

主持人：

记录人：

参加人员：

案件调查人员汇报案件情况及拟处理意见：

主持人签名：年月日

记录人签名：年月日

参加人员签名：年月日

第页共页

续页/尾页

讨论记录：

结论意见:

主持人签名：年月日

记录人签名：年月日

参加人员签名：年月日

第页共页

伊宁县医疗保障局

☆法制审核意见表

案件名称
送审机构
送审日期	年月日
审核内容		具体意见
执法主体是否合法
执法人员是否有执法资格
案件事实是否清楚，证据是否充分确凿
定性是否准确
适用依据是否准确
裁量基准的适用是否恰当
处理建议是否适当
程序是否合法
文书是否规范
文书是否齐备
是否有超越本机关职权范围或滥用职权情形
是否涉嫌犯罪需要移送司法机关
其他
审核意见法制部门负责人签名：年月日

伊宁县医疗保障局

行政处罚事先告知书

医保罚告字〔20××〕第号

（当事人姓名或者名称）：

年月日，本机关对你（单位）涉嫌的行为予以立案调查。现查明，你（单位）（简述违法事实，载明违法行为发生的时间、地点、情节、构成要件、危害后果等内容）。

本机关认为，你（单位）的上述行为违反了（相关法律、法规、规章名称及条款序号）的规定，具体有（列举证据形式，阐述证据所要证明的内容）

等证据为凭。

鉴于（裁量理由），现根据（相关法律、法规、规章名称及条款序号）的规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为，并拟对你（单位）做出如下行政处罚：

根据《行政处罚法》第三十二条的规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，未提出陈述申辩意见的，视为放弃此权利。

□根据《行政处罚法》第四十二条的规定，对上述拟作出的

，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起3日内向本机关提出举行听证的要求。逾期未提出听证申请的，视为放弃听证权利，本机关将依法作出行政处罚决定。

联系人：联系电话：

伊宁县医疗保障局（公章）

年月日

（本文书一式三份，一份归档，一份送达当事人，一份由本机关留存。）

伊宁县医疗保障局

行政处理决定书

医保处字〔20××〕第号

当事人（姓名或名称）：

主体资格证件名称及号码：

住所或地址：

（单位）法定代表人（主要负责人）：

本机关于对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：

以上违法事实，主要证据如下：

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由：

（可选）从轻、减轻处罚的理由：

□依据的规定，现责令你单位于年月日前改正，并将结果函告我机关。改正内容及要求如下：

逾期不改正的，本机关将依据的规定，

□由于你（单位）上述行为违反了的相关规定，现依据

，（罚款的金额，责令退回的医疗保险金的金额）

当事人应于收到本决定书之日起十五日内将罚款（和退回的医疗保险金）缴到：

收款银行：户名：

账号：

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向医疗保障局或者人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

伊宁县医疗保障局

（公章）

年月日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）

伊宁县医疗保障局

不予行政处罚决定书

医保不罚字〔20××〕第号

当事人（姓名或名称）：

主体资格证件名称及号码：

住所或地址：

法定代表人（负责人）：

本机关于对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了如下违法行为：

以上违法事实，主要证据如下：

当事人上述行为违反了的相关规定，鉴于

，依据

，本机关决定对当事人不予处罚。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向医疗保障局或者人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向人民法院提起行政诉讼。

伊宁县医疗保障局

（公章）

年月日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）

伊宁县医疗保障局

当场行政处罚决定书

医保当罚字〔20××〕第号

当事人（姓名或名称）：

主体资格证件名称及号码：

住所或住址：

（单位）法定代表人（主要负责人）：

执法人员：执法证号：

经查：你（单位）于年月日时，在（违法地点）

因（行为方式）的行为，违反了（法律依据名称条款）的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据、处罚内容和依法享有的权利，□并听取了你（单位）的陈述和申辩（□对此，你（单位）未作陈述和申辩）。

现依据（法律依据名称条款），我机关决定对你（单位）处以下行政处罚：

□警告

□罚款人民币元整（大写）。￥：。

罚款按下列方式缴纳：

□符合《行政处罚法》第四十七条规定的情形，当场收缴。

□自即日起十五日内将罚款交到收款银行：，

户名：账号：。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向医疗保障局或者人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向

人民法院提起行政诉讼。当事人对本决定不服申请复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。

伊宁县医疗保障局

（公章）

年月日

处罚地点：

当事人（签字或盖章）：年月日

执法人员签名：年月日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）

伊宁县医疗保障局

☆案件移送函

医保移字〔20××〕第号

：

一案/违法线索，在调查中发现，根据规定，现将该案/违法线索移送你单位处理。

特此移送。案件查处结果请及时函告本机关。

附件：证据材料

1．

2．

3．

联系人：

联系电话：

伊宁县医疗保障局

（公章）

年月日

（本文书一式三份，一份送达受移送机关，一份随卷归档，一份本机关留存。）

伊宁县医疗保障局

☆涉嫌犯罪案件移送函

医保涉移字〔20××〕第号

：

本机关于年月日对一案立案调查，在调查中发现

。根据《行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你机关依法查处。

根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你机关如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知本机关，退回有关案卷材料。

附件：

1．案卷册页

2．涉案物品清单

联系人：

联系电话：

单位地址：

伊宁县医疗保障局（公章）

年月日

（本文书一式五份，一份送达公安机关，一份随卷归档，一份本机关留存。一份抄送同级人民检察院备案，一份抄送政府法制工作部门备案。）

……………………………………………………………………………………

签收回执

医保涉刑移字〔〕号《涉嫌犯罪案件移送函》已于年月日收到。

（公章）

年月日

☆移送案件涉案物品清单

案由：

编号	名称	规格（型号）	单位	数量	备注

移送案件接收人：年月日

移送案件移送人：、年月日

（本文书一式三份，一份送达公安机关，一份随卷归档，一份本机关留存。）

伊宁县医疗保障局

送达回证

送达文书名称
送达文书文号
受送达人
送达地点
送达方式
送达日期	年月日
收件人签字或盖章并注明收件日期	（与受送达人的关系：）年月日
见证人签名	年月日
送达人签名	年月日
备注

伊宁县医疗保障局

☆督促履行义务催告书

医保催字〔20××〕第号

：

本机关已于年月日向你(单位)作出《行政处理决定书》（医保处字〔20××〕第号），对你（单位）作出的行政处罚。

你（单位）于年月日收到上述决定书后，未履行的决定，在法定期限内未申请行政复议或提起行政诉讼。本机关根据《行政强制法》第五十四条的规定，责令你（单位）在收到本催告书后10日内履行上述《行政处罚决定书》确定的下列义务

。

无正当理由逾期不履行上述义务的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

联系人：

联系电话：

×××医疗保障局（公章）

年月日

（本文书一式三份，一份送达当事人，一份随卷归档，一份本机关留存。）

伊宁县医疗保障局

结案审批表

当事人名称/姓名		法定代表人
工作单位		职务
地址或住址
案由			立案时间
案件来源
行政决定文书文号		送达时间
案件简要情况
结案方式	□自动履行 □复议结案 □诉讼结案 □强制执行 □其他：
结案结果	□行政处罚决定执行完毕 □案件终止调查 □违法事实不能成立 □移送司法机关 □人民法院裁定终结执行 □不予行政处罚 □移送其他行政部门、经办机构 □其他：
执法人员结案意见	签名：年月日
办案机构审核意见	签名：年月日
行政机关负责人意见	签名：年月日

伊宁县医疗保障局

行政处罚案卷

案件名称
执法机构
行政处理决定类型	□行政处罚 □责令改正违法行为 □不予处罚 □撤销案件 □涉嫌犯罪移送司法机关 □移送其他行政机关、经办机构 □终止调查 □其他
立案号
立卷人		本卷页数	共　页
归档日期	年月日	保管期限

伊宁县医疗保障局

卷内文件目录

序号	发文文号	文件名称	页号	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

伊宁县医疗保障局

行政检查案卷

编号

项目名称：

检查部门：

检查时间：

被检查人：

保管期限：